在8月31日人身險產品利率切換時點即將來臨之際，多位保險業內人士表示，重疾險價格也將迎來一輪上漲。重疾險價格越來越貴，帶來的是保險杠桿率下降，近年來這一現象持續顯現，讓消費者意興闌珊。同時，不少重疾險產品投保門檻頗高，比如一些年輕人因患有甲狀腺結節等病癥被拒之門外。在險企一側，重疾險賠付率走高、業務風險增大，疊加險企對儲蓄險的押注，重疾險供給空間也受到擠壓。
曾經在健康險領域扛大旗的重疾險，近幾年經歷了持續萎縮，讓健康險整體增長乏力。同時，健康險內部結構也在發生變化，杠桿率更高的醫療險逐步替代了重疾險的主流地位。
在健康險經歷重構期以及政策鼓勵健康險發展的背景下，業內人士認為，健康險需走出傳統的純保險保障模式，同時加快從“保健康人”向“保人健康”轉變，一張保單要涵蓋專屬保障、醫療服務、特色權益等多個方面，發揮健康管理、支付創新、生態整合等價值，讓市場供需更加適配、行業經營能力持續提升。
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杠桿率變化加劇內部分化
“前兩年我想購買重疾險，因患有甲狀腺結節，經紀人告訴我買不了，險企會拒保。最近幾天又問了其他保險中介，給出的答復依然是‘不太好買’。中介說，如果切除結節后半年內未復發，那么就有機會購買。”北京一位30多歲的白領小馬告訴記者。
多位保險從業人員表示，重疾險門檻越來越高，核保通過率越來越低，客戶被拒保的情況時有發生。對于買不了保障型保險的客戶，會建議買一份不需要健康告知的醫療險。
除了適用人群的限制，杠桿率也在影響健康險的投保。保險杠桿是指用較少的保費支出，獲得較高的保額保障，實現以小博大。保險中的杠桿率簡單來說就是保障金額與所支付保費之間的比值。具體來講，杠桿率越高，相同的保費就能夠獲得更多的保障額度，從而獲得更好的風險保障。
中國社會科學院保險與經濟發展研究中心主任郭金龍表示，受人身險預定利率下調影響，長期重疾險價格普遍上漲，消費者獲取同等保額需支付更高費用，這使得保險杠桿率相應降低。
近年來，行業在重疾險產品設計上增加了復雜程度，比如增加中癥、輕癥、多次賠、多倍賠等保障責任，這樣更容易獲得市場青睞，但這同步推升了產品成本，從而提高了件均費用。此外，重疾險銷售渠道的費用等也讓重疾險價格水漲船高。
健康險主要由重疾險、醫療險、護理險、失能險等險種構成。數據顯示，重疾險和醫療險目前占據著健康險市場的絕大部分份額，護理險、失能險占比尚小。
過去很長一段時間，重疾險占據著健康險市場的主導地位，是健康險市場第一大險種，也是拉動健康險市場增長的主要動力。但近幾年，重疾險保費呈現持續萎縮趨勢，限制了健康險的增速。
記者近日獲取的一份行業交流數據顯示，2025年上半年，健康險原保險保費收入超6200億元，同比增長2.3%，賠款與給付1871億元，同比微幅下降，資金流入和流出增速均低于保險業整體增速。
從內部結構看，醫療險增長顯著，占比提升較快，成為健康險市場新的支柱。根據業內統計，2024年醫療險規模首次超過重疾險，成為健康險第一大險種。
發展新方向新路徑漸顯
“預計醫療險會繼續保持較高增速，尤其是現在DRG（疾病診斷相關分組付費）與DIP（按病種分值付費）醫保改革帶來的產品創新和更新，以及商業健康保險創新藥品目錄的制定，都會成為醫療險發展的重要動能。”一家大型險企健康險再保業務負責人告訴記者。
“DRG/DIP等多項改革措施旨在構建基礎醫保托底、商保分層供給的立體化健康保障新格局，在保障基本醫療需求、穩定基本醫療保障制度的同時，對于有支付能力的消費者，相關舉措將激發出更多商業醫療保險需求，為商業健康險發展帶來機遇。”新華保險相關負責人表示，在多層次醫療保障體系下，居民差異化的就醫需求需要被看到和滿足，特需醫療、院外藥械、創新藥物等保障缺口是商業保險的發力點。
“公司正在全面推進健康險和健康服務布局，將業務目標和資源向健康類業務傾斜，大幅提升健康保障型業務年化新保費占比，重點關注一年期健康險和健康服務。”華南地區一家壽險公司負責人向記者表示。據了解，一年期健康險的主要發展方向是中高端醫療險。“關鍵在于醫療信息共享，打通‘三醫’，也就是醫保、醫院、醫藥。”該負責人說，希望能夠獲得醫保等部門更多數據支持，為健康險產品精準定價、核保風控等提供依據，同時在支付結算方面得到進一步銜接。
多位險企人士表示，目前市場接受度較高的健康險類別集中在醫療險。但件均保費相對較低、產品形態復雜，銷售渠道適配難題不少，要成為險企新的盈利增長點，還有一些難題待突破。
“今年，無論是產險公司還是壽險公司，無論是大公司還是小公司，無論是合資公司還是內資公司，都把醫療險當成一個主要的產品研發方向。”前述大型險企健康險再保業務負責人說，“險企如何確保在這一領域對理賠、服務更有把控性，進行合理控費，開發出合適的產品，值得行業共同探索。產品并不是越全越好，而是要更適合消費者的需求。”
同時，圍繞重疾險、護理險等其他險種的創新，以及以“保人健康”為目標的舉措也在推進。
“消費者對重疾險的需求是實實在在的。未來，預計杠桿率更高、更加特定的、更加多元化的、期限更短的重疾險將出現。另外，現在越來越多的保險公司正圍繞護理險展開探索，這有助于健康險市場獲得新的增長點。”前述大型險企健康險再保業務負責人說。
目前，一些險企嘗試把健康管理服務嵌入健康險，推動客戶進行自我健康管理，鼓勵客戶定期體檢，為疾病風險減量。
業內人士表示，行業在開發健康險產品方面形成了一定共識，比如鼓勵分紅型健康險、重疾險產品創新；進一步放寬長期醫療險調費機制，長期醫療保險可以在保單周年末提供轉保選擇權，放寬調費機制，提供保險保障與費率調整相結合的方案等。
創新藥械支付成為新動力
業內人士表示，創新藥械支付將成為支持健康險發展的新動力。
據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》測算，2024年我國創新藥械市場規模達到1620億元，較2023年增長16%。其中，創新藥械領域個人自付占比仍高達49%，醫保基金支出約占44%，商業健康保險賠付僅約占7.7%。
目前占比尚低也為未來增長騰出了空間。
復旦大學經濟學院副院長許閑表示，隨著醫療費用持續上升和生物醫藥產業快速發展，多元支付支持創新藥械發展成為當前政策著力點，商業健康保險在醫療保障體系中的作用日益凸顯。
中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗表示，從醫療保險的供給側看，基本醫保要遵循廣覆蓋的原則，只能提供基礎保障。因此，對于部分高值創新藥械，以及多樣化、個性化的醫療需求，更需要依靠商業保險挑起擔子。
在政策支持和市場需求的推動下，商業保險也加快了探索先進藥械支付領域的步伐。今年以來，已有多家險企上線或更新升級涉及先進藥械支付的醫療險產品。
例如，2025年6月，新華保險與中再壽險、鎂信健康聯手研發“醫藥無憂醫療保險”，突破院內用藥限制，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫療器械，滿足患者對原研藥、進口藥、進口醫療器械等先進醫療資源的使用訴求；螞蟻集團旗下互聯網保險代理平臺螞蟻保升級了“好醫保”系列核心產品，在擴充院外購藥報銷責任的同時，新增包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械。
今年7月，國家醫保局、國家衛生健康委印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用。
業內人士表示，詳盡的目錄會幫助險企對健康險產品實現精細化定價，險企則會對藥品的成熟度、需求度綜合把關，在讓保費有性價比的前提下，盡可能擴大藥品的覆蓋范圍。
助力健康險走向完善和可持續發展的政策也在聚力。日前，金融監管總局透露，正在研究制定《關于提升健康保險服務保障水平的指導意見》，擬從推動供需更加適配、提升行業經營能力、加強健康保險監管、優化健康保險發展環境等方面，提出健康保險下一步發展路徑。
北京大學應用經濟學博士后、教授朱俊生表示，指導意見可能會在產品設計、醫療資源對接、數據應用等方面提供規范，從而激勵險企推出更契合消費者需求的健康險產品。此外，保險在健康產業中具有資金、客戶、數據等優勢，監管政策將推動保險成為連接醫療、醫藥、養老等多方的重要樞紐，有助于形成產業聯動。專家認為，險企需加強產品創新能力與生態協同能力，搭建高效的合作醫療網絡，覆蓋多元化的醫療場景，滿足消費者個性化需求。
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